Pewna znajoma lekarka dumnie opowiadała mi kiedyś, jak to onegdaj, w rodzinnym mieście pełniła kierowniczą funkcje w obronie cywilnej. Były kiedyś takie pomysły organizacji społeczeństwa na wypadek wojny, wyjaśniam młodzieży, uczono ewakuacji i bandażowania żółwiowym zbieżnym (i rozbieżnym) i musztra o zgrozo nawet i strzelania z kbksu uczono. Po co by to dzisiaj było, po co ?…
Przy okazji, dopiero wczoraj gazet doniosły, że schronów mamy coś dla 10 procent polskich Europejczyków, podczas gdy np. Europejczycy zaodrzańscy mają dla 70 procent, a winnych krajach, o dziwo także Starego Kontynentu nawet 80, 90 i 100.

Ktoś powie nie ma co się martwić i przygotowywać jak inni, ale coś najwyraźniej jest na rzeczy w tym anty-wojennym zarządzaniu ryzykiem (no przecież) i wszelkim mało znanym kryzysem też, a z tej krótkiej opowieści niestety bez morału i nauki (co do tego niestety nie ma wątpliwości) a ‘propos płynnie kierujemy nasze pióro w obszar tak popularnego i wcześniej przez nas wielokrotnie opisywanego zarządzania ryzykiem szpitalnym. Pamiętacie z Ryzykonomii healthcare risk management HRM ?

W sumie przecież to nic dziwnego, że akurat lekarz miałby pełnić ważną funkcje w OC (gdyby u nas takowa realnie istniała) nawet, jeżeli w rodzimych szpitalach o zarządzaniu ryzykiem wciąż niewiele słychać. Lekarz, z natury zawodu i zagrożenia dobrze zrozumie i do słuchania i wydawania poleceń jest przywyczajonya i nawet mundur – fartuch codziennie nosi. No, więc – dobry wybór.
No, ale to, że zarządzania ryzykiem, sensu stricto a nie sensu largo, bo w ogóle różne mechanizmy anty-ryzyka, choć oczywiście nie SYSTEM i PROCES, w rodzimych szpitalach są.  No, jest też kontrola zarządcza i zarządzanie ryzykiem, ale….
Co nie oznacza przecież wszystko, że zarządzanie ryzykiem w opiece zdrowotnej „na świecie” podobnie jak na Wisłą leży, bo kwitnie i wiele się można od szpitalnych menadżerów ryzyka o zarządzaniu ryzykiem dowiedzieć i koncepcji skopiować do risk management-u w  wcale nie-szpitalnych biznesach.

Choćby tytułowe sentinel events, czyli „zdarzenia strażnicze” czy może „ostrzegawcze” w wolnym tłumaczeniu. Inaczej takie, które ze względu na swój rozmiar i oddziaływanie maja szczególne znaczenie dla naszej organizacji – w tym przypadku szpitala. Zdarzenia, które powodują szczególnie dotkliwe straty w wymiarze materialnym, reputacyjnym i kosztowym a jednocześnie ich analiza ma kluczowe znaczenie dla uczenia się ryzyka przez organizację.

W przypadku szpitali – żeby dać perspektywę tego pojęcia – mogą to być błędy medyczne (czy jak woli ustawa zdarzenia medyczne) powodujące zgony, śpiączkę czy paraliż, grube wypadki, choćby upadki czy poślizgnięcia, w tym dotyczące zdrowia pracowników, grube błędy w sztuce i nie przestrzeganiu procedur i temu podobne mniejsze i większe indywidulane i grupowe kryzysy. Ich definicja – do określenia przez organizację w jej procedurach zarządzania ryzykiem.

I co się robi z takim incydentem strażniczym? Otóż bierze się go, gdy się już niestety wydarzy, z wszystkimi zainteresowanymi „na tapetę” i szczegółów analizuje, RCA, Root Cause Analysis, analiza przyczynowo- skutkowa jest w szpitalach wykorzystujących te koncepcje rutynowo i obligatoryjnie (ważne!!!) wymagana.  I nie ma tu zmiłuj, ktoś nie ma czasu, się mu nie podoba, musi być z niej pisemny raport w uzgodnionej formie.
Ma sens? Oczywiście, że ma, choć przecież dotyczy zdarzeń, które już się stały. Po co rozdrapywać rany?  …w przypadku szpitala może to brzmieć nawet zbyt dosłownie. Po co szukać winnych? No, akurat szukanie winnych to nie domena zarządzania ryzykiem, choć winnych też w końcu trzeba znaleźć. Analiza incydentów strażniczych ma nam pokazać gdzie są najsłabsze elementy naszego szpitalnego ERM-u vs. Największe zagrożenia wraz z ich korzeniami. I korzeniami korzeni. Źródłami źródeł. Gdzie jest naszego ryzyka Biały Dunajec.

Wszystko to oczywiście po to, aby nasze zarządzanie ryzykiem (i w ogóle całą organizację) doskonalić i aby ustrzec się podobnych błędów na przyszłość. Koncepcja ta ułatwia przekonanie
zainteresowanych do dokonywani analizy ryzyka, które już się stały i pozwala skoncentrować nasze zasoby na tym, co najważniejsze.
Czy można przenieść taka koncepcje do innego biznesu? No można nawet dać przykłady z sektora finansowego, gdzie na potrzeby analizy ryzyka operacyjnego tworzy się stosowne rejestry zdarzeń. Na świcie, rejestry takie tworzą również firmy nieprzymuszane bankowymi czy ubezpieczeniowymi regulacjami, choć o wiele rzadziej a w Polsce bardzo, bardzo rzadko, o rodzimych szpitalach w ogóle zamilczając. A  koncepcja wydaje się kusząca i ważna dla lessons learned, na przyszłość.